お役立ちコラム

「ケアプラン」とは、介護サービスの内容や回数、時間などを記した「介護サービス計画書」のことです。こちらの記事では、介護における役割や作成の流れ、作成時のポイントを解説します。個々に応じたよりよいケアプランを作成するため、ぜひ参考にしてください。

ケアプランの役割と種類

ケアプランには、多様な介護サービスの内容を具体化する役割があります。また、利用するサービスに合わせ「居宅」「施設」「介護予防」と種類がわかれるのが特徴です。

高齢者が自立した生活を送るためには、個々の状況に応じたサービスを選択しなくてはいけません。ケアプランには、1人ひとりに合った介護サービスを「いつ」「どのように」利用していくのかといった内容が具体的に記載されています。

ケアプランは介護サービス利用のための計画書

ケアプランは、介護サービスを利用するための計画書です。介護サービスには、高齢者の自立した生活を支援するという目的があります。

「入浴や食事のサービスを利用したい」「日中は家族が不在で高齢者1人にするのは不安」など、介護サービスを利用したいと思うきっかけは人それぞれです。

ケアプランは高齢者1人ひとりに求められる課題を総合的に判断し、自立した生活のために必要だと思われるサービスを組み合わせながら作成していきます。

「居宅」「施設」「介護予防」の3種類

ケアプランは、利用する介護サービスによって以下の3種類にわかれます。

• 種類１．居宅サービス計画書
• 種類２．施設サービス計画書
• 種類３．介護予防サービス計画書

また、介護サービスは、介護度によって利用できるものとできないものがあります。例えば「介護予防サービス」は、要支援認定を受けた方が対象のサービスです。ここからは、ケアプランの種類とともに介護保険サービスの内容を確認していきましょう。

種類１．居宅サービス計画書

居宅サービス計画書は、要介護1から5に認定された方が利用できるサービスです。主に、以下のようなサービスを利用するために作成します。

• 訪問介護サービス
• 通所介護サービス（デイサービス・デイケア）
• 短期入所サービス（ショートステイ）
• 福祉用具貸与

訪問介護サービスは、訪問介護員と呼ばれる介護士が利用者の居宅を訪れ、生活支援や身体介護を行うサービスです。通所介護サービスでは、利用者が居宅から事業所へ通い、食事や入浴といったサービスを利用します。車椅子や歩行器が必要になった場合は、介護保険を利用した福祉用具貸与サービスが利用可能です。

種類２．施設サービス計画書

施設サービス計画書も、要介護１から5に認定された方が利用できるサービスです。以下のような施設に入所するために作成します。

• 特別養護老人ホーム
• 介護老人保健施設
• 介護療養型医療施設

特別養護老人ホームは「特養」とも呼ばれ、在宅生活が困難になった高齢者が入居できる施設です。介護老人保健施設は、病院を退院してから自宅に戻るまでの短期間に利用します。「老健」とも呼ばれ、主に在宅復帰に向けたリハビリを目的に入所する施設です。

また、介護療養型医療施設は医療的ケアが充実しています。インスリン注射や痰の吸引、経管栄養に対応でき、比較的介護度の高い方も入居可能です。

種類３．介護予防サービス計画書

介護予防サービスは、要支援1から2に認定された方が利用できるサービスです。「介護予防」とあるように、介護状態の軽減や悪化防止を目的としています。利用できるサービスは幅広く、以下の12項目です。

• 介護予防訪問入浴介護
• 介護予防訪問看護
• 介護予防訪問リハビリテーション
• 介護予防居宅療養管理指導
• 介護予防通所リハビリテーション
• 介護予防短期入所生活介護
• 介護予防短期入所療養介護
• 介護予防特定施設入居者生活介護
• 介護予防福祉用具貸与
• 特定介護予防福祉用具販売

介護予防サービスは、高齢者の住み慣れた地域での暮らしをサポートするものです。個々の目的に応じ、これらのサービスを総合的に組み合わせたケアプランの作成が求められます。

ケアプラン作成を担当できる人

ケアプランの作成は、主にケアマネジャーと呼ばれる介護支援専門員が担当します。要支援認定者の場合は、地域包括支援センターが依頼先となるでしょう。

また、ケアプランの作成者には規定が設けられていません。そのため、利用者本人や家族、支援者などが書類を入手し作成することも可能です。このようなケアプランは「セルフケアプラン」と呼ばれています。

地域包括支援センターの担当者

要支援1または2と認定された場合は、地域包括支援センターの担当者がケアプランを作成します。地域包括支援センターは、介護や医療、保健、福祉における地域の相談窓口です。各市町村に設置され、保健師や社会福祉士、主任ケアマネジャーなどが常駐しています。

「どの介護サービスが利用できるかわからない」「要介護認定の申請をしたい」といった、ケアプラン作成前の悩みも相談できます。

ケアマネジャー

要介護認定を受けた場合は、ケアマネジャーがケアプラン作成を担当するのが一般的です。ケアマネジャーは、居宅介護支援事業所に所属しています。地域包括支援センターを通してケアマネジャーを紹介してもらうことも可能です。

ケアマネジャーは介護保険の専門職として、利用者と施設との橋渡し的な役割を担います。必要なサービスを見極めケアプランを作成したのち、各機関との連絡調整を行うなど、介護サービス利用に欠かすことのできない存在です。

利用者本人や家族、支援者

ケアプランの作成者に規定はないため、利用者本人や家族、支援者も作成できます。ケアマネジャーが担う一連の業務を自分で行う「セルフケアプラン」と呼ばれるものです。

市区町村の窓口で必要書類を入手し、必要事項を記入し提出すると手続きは完了します。サービス利用開始後は、事業所への連絡や給付管理作業なども必要です。

ケアマネジャーが行うケアプラン作成の流れ

ケアマネジャーのケアプランは、以下のような流れに沿って作成されます。

• １．長期目標と短期目標を決定
• ２．原案を作成
• ３．サービス担当者会議を開催
• ４．ケアプランを交付
• ５．一定期間後にプランを見直す

ケアプランの作成は、居宅介護支援事業所に在籍するケアマネジャーに依頼するのが一般的です。ここからは面談からプラン交付、内容の見直しまで、プラン作成の流れについて確認していきましょう。

１．長期目標と短期目標を決定

ケアプランの作成は、ケアマネジャーが相談依頼を受ける「インテーク」から始まります。その後、ケアマネジャーが利用者と面談し、状況を把握する段階が「アセスメント」です。

面談では、ケアマネジャーが利用者の身体状況や生活環境を把握し、解決すべき課題や目標を明らかにします。

「自宅で安全に入浴したい」「趣味だったウォーキングを再開したい」など、利用者が目指す目標はさまざまです。「日中は介護できる家族がいない」「短期的に入居施設を利用したい」など、介護サービスにおけるニーズも異なります。

ケアマネジャーは、専門的な視点で必要と思われる目標とニーズを見極め、プラン内容へと反映させます。

２．原案を作成

利用者や家族と面談した内容をもとに、原案を作成します。例えば、日中は介護者が不在であることに不安を抱える方であれば「訪問介護サービスを週に2回利用。デイサービスに週2回通う」といったプラン内容が考えられるでしょう。原案の内容と照らし合わせながら、利用可能なサービス事業所との連絡調整をすすめます。

３．サービス担当者会議を開催

サービス担当者会議は、各分野の専門職が集まり、サービス利用に向けた意見交換を行う場です。「サービス担当者」とありますが、利用者本人や家族も当事者として参加します。主治医や利用先の事業所の担当者、必要に応じて担当のリハビリスタッフが参加するケースもあるでしょう。

「安全に歩行できるように、自宅内に手すりを設置しましょう」「デイケアでのリハビリ内容は再検討が必要なのでは」など、専門的な立場から原案の内容をさらに掘り下げていきます。

４．ケアプランを交付

ケアマネジャーはプラン完成後、利用者や家族、事業所へと書類を交付する必要があります。また、サービス利用開始後の相談業務もケアマネジャーの大切な役割です。本人が言いづらいことはケアマネジャーが代弁するなど、こまかな配慮が求められます。

５．一定期間後にプランを見直す

状況確認のため、ケアマネジャーは定期的に利用者の居宅を訪問します。サービス内容が適していないと思われる場合は、プラン内容を見直さなくてはいけません。

利用者本人から、サービス内容や事業所に対する不満が聞かれたときも同様です。再度アセスメントを行い、プラン内容を最適なものへと変更していきます。

自分で行うセルフケアプラン作成の流れ

ケアプランの作成は、ケアマネジャーへの依頼が一般的です。しかし、作成者の規定はなく、利用者本人の作成も認められています。これは、セルフケアプランと呼ばれるものです。

個人や家庭が抱える悩みは、他者に知られたくないと感じることもあるかもしれません。そのような場合、自己完結できるセルフケアプランはメリットが得られる方法です。

一方で、セルフケアプランには介護保険にまつわる専門的な知識が求められます。事業所への連絡や、利用料の支払いにまつわる管理業務手続きも自分でしなくてはいけません。セルフケアプラン作成の具体的な流れは、以下のとおりとなります。

1. 居住する市区町村の窓口で必要書類を入手する
2. ニーズや目標を書き出し必要と思われるサービスを整理する
3. 単位と費用を計算する
4. 利用したいサービスに合わせ事業者を選定する
5. 事業所と連絡調整を行いサービス利用を予約する
6. サービス内容を記載したケアプランを市区町村の窓口に提出する
7. 各事業所に予約の確定を連絡する
8. 月が替わったところで、前月分の利用実績を市町村の窓口に提出する

利用できる介護サービスや費用は、介護度によって異なります。不明点は市区町村の担当者に相談しながら、より良いプランを作成していきましょう。

ケアプラン作成時に心がけたい3つのポイント

より満足いくケアプランを作成するためには、以下の3つのポイントを押さえることが大切です。より希望にそったプランを作成できます。

• ポイント１．状態と希望を具体的に伝える
• ポイント２．原案の内容をしっかり確認する
• ポイント３．必要に応じ内容を見直す

ケアマネジャーに任せきりにせずに疑問はそのつど相談し、今後の希望は具体的に伝えるように心がけましょう。

ポイント１．状態と希望を具体的に伝える

ケアマネジャーとの面談では、利用者本人の状態や希望を具体的に伝えるように心がけましょう。歩行が困難という問題も「トイレまで壁をつたわないと歩けない」「玄関の段差に不安がある」など、具体例を出すのが大切です。

ケアマネジャーは、介護保険の専門家です。利用者や家族がささいに感じることにも、明確な解決策を提案してくれます。高齢者が抱える悩みや家族の不安を総合的に判断し、必要と思われるプランを作成してくれるでしょう。

ポイント２．原案の内容をしっかり確認する

ケアマネジャーが作成した原案は、内容をしっかり確認しておきましょう。具体的には、以下の項目をおさえておく必要があります。

• 記載された内容で問題が解決できるか
• 利用するサービス内容や回数が現状に即しているか
• サービス利用料の自己負担額に無理がないか

また、必要に応じて介護保険サービス以外の福祉サービスの利用も検討してみましょう。福祉サービスは、保険外サービスとも呼ばれるものです。自己負担額は10割ですが、介護保険サービスでは補えない部分をカバーできます。

利用者と同居する家族のための調理や洗濯、買い物などもできるため、必要な場合はケアマネジャーに相談してみましょう。

ポイント３．必要に応じ内容を見直す

ケアプランは一度作成したら終わりではなく、定期的に内容を見直す必要があります。サービスを開始してみたものの、内容や回数、時間に過不足がある場合はケアマネジャーに相談しましょう。リハビリで状態が改善し目標を達成した場合も、新たなプランへ切り替える必要があります。

また、体調不良や私用による一時的な利用変更は「軽微な変更」とみなされ、ケアプラン自体を切り替える必要がないこともあわせて覚えておきましょう。

よりよいケアプランで充実した介護サービスを

ケアプランは、高齢者の自立した生活を支援するものです。内容は画一的ではなく、個々の身体状況や生活環境に応じて異なります。よりよいケアプランを作るためには、ささいなことでもケアマネジャーに相談し、利用できるサービスを検討することが大切です。ケアプランへの理解を深め、充実した介護サービスを活用していきましょう。