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性別	男性女性夫婦
年齢	歳
介護度	自立申請中要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 不明
入居希望時期	出来るだけ早く 2か月以内 3か月以内 6か月以内 1年以内将来

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