お役立ちコラム

ケアプランは、要介護の高齢者が介護サービスを受けるための計画書です。被介護者がより快適に日常生活を送れることを目的とし、ケアマネージャー(介護支援専門員)が中心となって作成されます。介護を受ける場所によって「居宅介護サービス計画書」、または「施設介護サービス計画書」とも呼ばれており、要介護と認定される前、要支援の段階で作成する「介護予防サービス計画書」も存在します。

 

ケアプランの構成は第1表から第3表までにおよび、それぞれ記載内容が異なります。中でもとりわけ重要視されている第2表は高齢者のニーズを実現化することを目的とし、それに向けた目標を設定するために作られるものです。この記事では、まず第1表から第3表について簡単に説明し、その中でも特に重要となる第2表の長期目標および短期目標の設定についてご紹介していきます。

 

■ケアプラン・第1表から第3表の概要

ケアプランの第1表から第3表にはそれぞれ個別の内容が記載されているものの、それぞれが独立しているわけではなく、連動させることで被介護者の快適な生活を実現するための計画書となります。

ケアプランの第1表には、被介護者の介護に関する情報が記載されています。本人だけでなくその家族の事情や希望も含んでおり、介護の充実化に向けた全体像を知ることができます。第2表には、第1表にまとめられた被介護者とその家族の希望を踏まえ、それらに対応可能なケアプランの詳細が記載されています。第3表には、上述の第1、第2表を考慮に入れた週ごとのスケジュールが記載されています。これらの3つの表を作成することにより、被介護者がその人らしく活気のある毎日を送ることが可能になるよう構成されているのです。

 

■第2表における長期・短期目標

ケアプラン作成に必要な3つの表のうち、最も重要視されているのが第2表です。第2表ではまず被介護者のニーズに優先順位を設け、それに基づき「長期目標」と「短期目標」をそれぞれ設定します。

 

「長期目標」は、被介護者が将来どのように暮らしていたいかという希望に合わせて設定されます。被介護者のニーズに沿った具体的な目標が適切な期間中に達成されるよう、先を見通した計画を立てます。「短期目標」は、前述の長期目標を達成するために立てられる段階的な目標のことです。被介護者のニーズに沿っており、期間的にも実現可能な目標になっているか、またその積み重ねがしっかり長期目標に繫がっていくのか、という点に注意して作成されます。

長期目標は年単位の目標であるためある程度大枠で決めても構いませんが、短期目標は数ヶ月で達成できるような具体的な内容である必要があります。

 

■被介護者のニーズの変化にも対応可能な柔軟性

第2表が核となっているこのケアプランは、被介護者のニーズが変化した際も、その都度最適な構成にアレンジ(変更)していけるよう、適度な柔軟性を持ち合わせています。

 

ケアプランの作成を終えると、介護サービスの利用が可能になります。ケアプランは常に被介護者の心身の健康維持を念頭に置いているため、月に1度のケアマネージャーによる訪問・状況確認を行うよう定められています。このように被介護者・家族・専門知識を持つケアマネージャーの中で定期的に相談しつつ目標や期間を設定していくので、被介護者とその家族にとってとても安心な制度です。

 

 

ケアプランとは何か、ケアプランには何が含まれているのか、そして第2表における長期目標・短期目標の仕組みについて解説してきました。ケアプランによって被介護者とその家族のみならず、介護に関わる医療関係者等にも被介護者の情報が伝わりやすく、より適切な介護サービスを受けられるという効果があります。

被介護者の尊厳を守り、可能な限り自立した生活を送れるよう工夫されたケアプラン。実際の介護現場でケアにあたる介護職員にとっても指針となる、介護の要ともいえるものです。ケアマネージャーに任せきりにせず、被介護者もその家族も積極的な姿勢でケアプラン作成に取り組むよう心がけましょう。

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